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Vorname*

Name*

E-Mail-Adresse*

Handynummer*

Auf welchem/n NeuroBodyGym-Gerät(en) soll Ihr Profil erstellt werden ?*

Wunsch - PIN für Dein Profil (4stellige Zahl) ?*

Welche Sprache möchten Sie in der NeuroBodyGym-Oberfläche nutzen ?*

DEUTSCH
ENGLISCH
SPANISCH

Geburtsdatum*

Größe in cm*

Gewicht in kg*

Sind Krankheiten bekannt ? Wenn ja, bitte angeben.

Nehmen Sie Medikamente ein ? Wenn ja, bitte angeben.

Gab es in den letzten 12 Monaten Probleme / negative Reaktionen auf einen Medizinischen Eingriff oder eine Impfung ? Wenn ja bitte kurz Beschreiben.

Sind Sie Brillenträger oder Kontaktlinsenträger ?*

Nein
Brille nur zum Lesen
Brillenträger
Kontaktlinsenträger

Rauchen Sie ? Wenn ja, wie oft/wie viel ?

Wie häufig trinken Sie derzeit Alkokol ?*

nie
1mal pro Woche
2-3mal pro Woche
öfter als 3mal pro Woche

Haben Sie in den letzten 12 Monaten Drogen eingenommen ? Wenn ja, welche ?

Wann gehen Sie normalerweise zu Bett ?*

Benutzen Sie Hilfsmittel, wie zum Beispiel Schlafmittel ? Wenn ja, was/welche ?*

Bitte bewerten Sie die nachfolgenden Aussagen:

Ich lasse mich leicht ablenken...*

Ich bin ein Grübler...*

Ich verliere schnell die Beherrschung, wenn ich frustiert bin bzw. wenn etwas nicht klappt...*

Ich kann schnell anderen Menschen vertrauen...*

Ich spüre bereits körperliche Auswirkungen meiner hohen Belastung wie, zum Beispiel Verspannung, Müdigkeit, Lustlosigkeit - auch sexuell, Schwitzen, hoher Puls, Kopfschmerzen...*

Ich kann gut einschlafen...*

Ich schlafe gut...*

Ich bin Morgens ausgeruht und voller Energie...*

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